• Rechtsgebiet:
  • Versicherungsrecht
  • Unfallversicherung

Private Unfallversicherung, AUB 99/2002: Anforderungen an den Tatsachenvortrag des Versicherungsnehmers zur Begründung eines Anspruchs auf Versicherungsleistung aus einer privaten Unfallversicherung, hier Krankentageld, Darlegungslast, Beweislast.

BGH, Beschluss vom 21. September 2011 – IV ZR 95/10: Ein Versicherungsnehmer genügt der ihn im Zivilprozess treffenden Darlegungslast, wenn er Tatsachen vorträgt, die in Verbindung mit einem Rechtssatz geeignet sind, das geltend gemachte Recht als in seiner Person entstanden erscheinen zu lassen. Genügt das Vorbringen des Versicherungsnehmers zur Begründung seines Anspruchs diesen Anforderungen an die Substantiierung, kann der Vortrag weiterer Einzeltatsachen nicht verlangt werden. Im Falle geringer Sachkunde des Versicherungsnehmers dürfen an seinen klagebegründenden Sachvortrag keine hohen Anforderungen gestellt werden, vielmehr darf er sich auf den Vortrag auch von ihm zunächst nur vermuteter Tatsachen beschränken.

03.10.2011

Ansprüche auf  Versicherungsleistung hängen in der privaten Unfallversicherung stets davon ab, dass die versicherte Person einen bedingungsgemäßen Unfall erlitten hat. Ein Unfall im Sinne der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (§ 1 AUB 88 / § 1 III AUB 94 / 1.3 AUB 99/2010) liegt vor, wenn die versicherte Person
•    durch
•    ein plötzlich
•    von außen auf ihren Körper wirkendes
•    Ereignis (Unfallereignis)
•    eine Gesundheitsschädigung
•    unfreiwillig erleidet.


Sowohl die Kernleistung der Unfallversicherung, die Invaliditätsleistung als auch alle zusätzlichen Leistungsarten der Unfallversicherung, Erweiterungen und Wiedereinschlüsse an sich ausgeschlossener Gesundheitsschäden  knüpfen an das Vorliegen dieser Tatbestandsvoraussetzungen an.
Die Frage ob ein Anspruch auf Versicherungsleistung besteht oder nicht, hängt deshalb sehr häufig von der Klärung komplexer medizinischer und/oder technischer Fragestellungen ab, insbesondere der Klärung der Frage der Kausalität zwischen einem behaupteten Unfallereignis und den verschiedenen in Betracht zu ziehenden Gesundheitsschädigungen  (primäre Gesundheitsschädigung, dauerhafte Gesundheitsbeeinträchtigung = Invalidität, weitere Gesundheitsschädigungen durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper der versicherten Person, wenn die Heilmaßnahmen oder Eingriffe, auch strahlendiagnostische und -therapeutische, durch einen unter den Versicherungsvertrag fallenden Unfall veranlasst waren).

Meist wird die versicherte Person nicht über Tatsachenwissen verfügen und vortragen können, das einen komplexen Ursachenzusammenhang lückenlos nachvollziehbar machen oder gar beweisen könnte.  Patientenakten, medizinische Unterlagen, wie OP-Berichte, Arztbriefe und Entlassungsberichte sind häufig für den Nichtmediziner wenig aufschlussreich bis unbrauchbar, Gutachten, die der Versicherer im Rahmen seiner Leistungsprüfung eingeholt hat, stehen nicht immer zur Prozessvorbereitung zur Verfügung, die Erstellung von Parteigutachten ist kostspielig und wird vorprozessual von den Rechtsschutzversicherern in der Regel nicht finanziert. Es ist daher der versicherten Person kaum je möglich, die tatsächlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf Versicherungsleistung so substantiiert vorzutragen, dass alle erforderlichen Anknüpfungs-, Hilfs- und Indiztatsachen  dargelegt und detailliert unter Beweis gestellt werden können.


Welche Anforderungen in solchen Fällen äußerstenfalls an den Vortrag der klagenden versicherten Person zu stellen sind, ist Gegenstand der Ausführungen des für das Versicherungsvertragsrecht zuständigen IV. Zivilsenats des Bundesgerichtshof in dem vorliegenden Beschluss.


Im vorliegenden Falle beanspruchte der Kläger Unfall-Krankentagegeld,  das -wenn vereinbart -  in der individuell vereinbarten Höhe vom Unfallversicherer erbracht wird, wenn die versicherte Person unfallbedingt eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit erleidet und sich deshalb in ärztlicher Behandlung befindet (2.3 AUB 99/2010; § 7 III AUB 88/94; § 8 III AUB 61 (jeweils Musterbedingungen GdV)).

Zur Begründung führte der Kläger an, dass er am 26. Juni 2005 von einer Treppe stürzte. Bereits vorher habe er an einer Herzerkrankung gelitten, wegen der ihm im Oktober 2004 ein biventrikuläres ICD (Implantierbarer Cardioverter Defibrillator (ICD)) implantiert worden sei. Bei einer MRT-Untersuchung (Magnetresonanztomographie) des Klägers am 13. Juli 2005 sei es zu einer Dysfunktion dieses Gerätes gekommen, weshalb der Kläger sofort ins Krankenhaus überwiesen worden wäre, wo er bis zum 22. Juli 2005 verblieben  und das Gerät am 18. Juli 2005 ausgetauscht worden sei. Die Beklagte zahlte Krankentagegeld bis einschließlich 23. Juli 2005.
Der Kläger begehrte mit der Klage weiteres Krankentagegeld für die Zeit bis zum 26. Juni 2006 in einer Gesamthöhe von 35.997 € zuzüglich Zinsen mit der Behauptung, er sei seit der radiologischen Untersuchung und in deren Folge in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt; diese Untersuchung habe wegen infolge des Treppensturzes aufgetretenen unklaren Schwindels stattgefunden.


Die Entscheidung der Frage ob dem Kläger der behauptete Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld zusteht oder nicht, hängt davon ab ob die behauptete anspruchsbegründende Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit des Klägers unfallbedingt war. Dies war sie dann, wenn die MRT Untersuchung vom 13.Juli 2005 infolge des Unfalles vom 26. Juni 2005 veranlasst war, diese Untersuchung die Dysfunktion des implantierten ICD ausgelöst hat und der Austausch dieses Gerätes und dessen Folgen die mindestens bis 26.06.2006 andauernde Arbeitsunfähigkeit des Klägers begründet haben.


Die Vorinstanzen (LG Wiesbaden, OLG Frankfurt/M) hatten die Klage abgewiesen:
Das Berufungsgericht hat zwar angenommen, dass die MRT-Untersuchung durch den Unfall veranlasst gewesen sei; es sei aber nicht davon auszugehen, dass der Kläger nach dem 23. Juli 2005 noch als Folge dieser Untersuchung ganz oder teilweise arbeitsunfähig gewesen sei. Der Kläger habe eine Ursächlichkeit dieser Untersuchung bereits nicht ausreichend dargelegt. Der Austausch des ICD sei laut Arztbericht komplikationslos erfolgt; keiner der vom Kläger vorgelegten Arztberichte bezeichne den Vorfall vom 13. Juli 2005 als ausschlaggebend für die weiteren herzbedingten Gesundheitsprobleme des Klägers. Es sei damit kein Anhaltspunkt dafür ersichtlich, dass die behauptete Arbeitsunfähigkeit auf der durch die MRT-Untersuchung hervorgerufenen Dysfunktion des ICD beruht hätte. Anknüpfungstatsachen für das vom Kläger hierzu beantragte Sachverständigengutachten wie etwa Krankenunterlagen fehlten, so dass dieses Beweismittel ungeeignet sei.


Dies hält der Senat für eine unzulässig vorweggenommene Beweiswürdigung, die eine Verletzung des Anspruchs des Klägers auf rechtliches Gehör (Art. 103 Abs. 1 GG) begründe, weil das Berufungsgericht die Berücksichtigung des Vortrags und Beweisantritts des Klägers zu Unrecht von der Darlegung weiterer Anknüpfungstatsachen abhängig gemacht habe.


Der Senat:
"Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung genügt eine Partei ihrer Darlegungslast, wenn sie Tatsachen vorträgt, die in Verbindung mit einem Rechtssatz geeignet sind, das geltend gemachte Recht als in ihrer Person entstanden erscheinen zu lassen; genügt das Parteivorbringen diesen Anforderungen an die Substantiierung, so kann der Vortrag weiterer Einzeltatsachen nicht verlangt werden (Senatsurteil vom 17. Februar 2010 - IV ZR 259/08, VersR 2010, 473 Rn. 18).
Dies ist hier der Fall. Der Kläger hat wie sich dem Berufungsurteil selbst entnehmen lässt vorgetragen, dass er über den 23. Juli 2005 hinaus arbeitsunfähig gewesen sei und dass dieser Zustand auf dem durch die MRT-Untersuchung hervorgerufenen Defekt des ICD beruhe, sowie hierfür Beweis angetreten. Der Vortrag weiterer Hilfstatsachen, die diese Behauptung "nachvollziehbar" erscheinen lassen, war nicht erforderlich.
Das gilt insbesondere unter Berücksichtigung des Umstandes, dass es hier um die Beurteilung medizinischer Zusammenhänge geht, die eine spezifische Sachkunde erfordern, welche beim Kläger nicht anzunehmen ist. In derartigen Fällen geringer Sachkunde der Partei dürfen an ihren klagebegründenden Sachvortrag keine hohen Anforderungen gestellt werden, sondern darf sie sich auf den Vortrag auch von ihr zunächst nur vermuteter Tatsachen beschränken (Senatsurteil vom 19. Februar 2003 IV ZR 321/02, VersR 2004, 83 unter II 1. a m.w.N.).
Das Berufungsgericht durfte sich deshalb nicht ohne Aufklärung über die Behauptung des Klägers hinwegsetzen, sein Körper habe das neue Gerät nicht angenommen, was ursächlich für seine weiteren Gesundheitsprobleme gewesen sei, selbst wenn der komplikationslos erfolgte Austausch des ICD ein Indiz für die Unrichtigkeit dieser Behauptung darstellen sollte."


AUB 99/02/08/10 (Musterbedingungen GdV)

5.2 Ausgeschlossen sind außerdem folgende Beeinträchtigungen:
…….
5.2.3 Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper der versicherten Person.
Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Heilmaßnahmen oder Eingriffe, auch strahlendiagnostische und -therapeutische, durch einen unter diesen Vertrag fallenden Unfall veranlasst waren.